SEMIOLOGÍA QUIRÚRGICA (UTESA) SANTIAGO

sábado, 3 de diciembre de 2011

Tercer parcial


Inspección de genitales externos y perineo en ginecología

En un correcto examen ginecológico es indispensable comenzar con la exploración meticulosa de los órganos genitalesexternos, incluyendo el perineo.
Se debe observar el vello pubiano y definir si tiene una distribución femenina o masculina, si existe algún folículo del vello infectado o cualquier otra alteración. La piel de la vulva y región perineal no debe tener decoloración o dermatitis.
Con delicadeza se deben entreabrir los labios menores para ver las características del clítoris que debe tener no más de2,5 cm de largo y la mayor parte de éste subcutáneo. En esta región se pueden encontrar lesiones de infecciones detrasmisión sexual. Además, en la zona vestibular se encuentran las glándulas de Bartholin, que si se palpan aumentadasde tamaño se puede deber a un quiste como secuela de una infección anterior.
Debe observar también si existe la presencia de himen, sobre todo en las adolescentes en edad de menarquia, por la posibilidad de un himen imperforado; y en las pacientes no vírgenes se observan las carúnculas himeneales.
En la paciente que se halla en las etapas de perimenopausia o posmenopausia, se debe observar también la uretra, porque muchos sangramientos escasos que se notan las mujeres de la mediana y tercera edad pueden corresponderse con lesiones a ese nivel o a pólipos uretrales.

Inspección del vello pubiano 1
Inspección del vello pubiano 2

Inspección de la región inguinal 1
Inspección de la región inguinal 2
Inspección de los labios mayores y menores, piel de la vulva y periné 1
Inspección de los labios mayores y menores, piel de la vulva y periné 2
I
nspección del introito vaginal, carúnculas himeneales, meato urinario y clítoris 1
Inspección del introito vaginal, carúnculas himeneales, meato urinario y clítoris 2

Palpación de los genitales externos en ginecológica.

En un correcto examen ginecológico es indispensable palpar meticulosidad algunas estructuras de los órganos genitales externos.

Palpación de las glándulas de Skene

Inserte en la vagina el dedo índice de su otra mano. Palpe las glándulas de Skene, ejerciendo una ligera presión contra la pared anterior de la vagina y moviendo sus dedos de dentro hacia fuera.

Palpación de las glándulas de Bartholin
Palpe las glándulas de Bartholin en el tercio posterior de los labios mayores, a cada lado del introito vaginal posterior, colocando su dedo índice dentro de la vagina, en la porción inferior de cada cara lateral, y su dedo pulgar en oposición, sobre el labio mayor de ese lado.
Presione suavemente la piel entre el pulgar y el índice. La aparición de secreción o dolor indica inflamación de la glándula de Bartholin o Bartholinitis.
Comprobación del tono de la musculatura vaginal
Con su índice insertado 2-4 cm dentro de la vagina, pida a la mujer que apriete alrededor de su dedo, para evaluar el tono muscular.

El buen tono muscular se manifiesta por la capacidad de estrechar la vagina alrededor del dedo del examinador. El tono muscular es habitualmente más firme en las mujeres nulíparas, en las mujeres de paridad anterior, quizás tenga que introducir 2 dedos en la vagina.
Coloque sus dedos índice y del medio en el borde inferior del orificio vaginal y separe los labios mayores, desplazando los dedos lateralmente.
Pida a la mujer que puje, de manera que pueda inspeccionar el orificio vaginal. Observe si existe algún abultamiento, lo que puede indicar cistocele (herniación de la vejiga dentro de la vagina) o rectocele (herniación del recto dentro de la vagina) o ambos (rectocistocele), y alguna salida de orina.

Palpación de las Glándulas de Bartholin 1
Palpación de las Glándulas de Bartholin 2
Palpación de las glándulas de Skene 1
Palpación de las glándulas de Skene 2
Comprobación del tono de la musculatura vaginal 1


Comprobación del tono de la musculatura vaginal 2

Técnica del Tacto Vaginal (TV):

Colóquese de pie, frente o a un costado de la mujer, según le sea más fácil, y efectúe con delicadeza la introducción de los dedos índice y del medio, enguantados y lubricados, para palpar la vagina y genitales internos.
Separe los labios mayores con el dedo pulgar y anular de la mano que irá en vagina.
Introduzca primero el dedo índice de la mano enguantada y haga una ligera presión sobra la cara lateral de la vagina.
Introduzca después el dedo medio de la mano enguantada siguiendo al dedo índice y el contorno natural de la vagina.
Apoyando el borde cubital del dedo medio sobre la orquilla vulvar y después sobre la pared vaginal posterior, ejerciendo una ligera presión posterior.
Mantenga su pulgar en abducción y los otros dedos flexionados y gire su mano según necesite.
Palpe la pared vaginal buscando nódulos, masas o dolor.
Palpe el cuello y precise su posición, movilidad, consistencia y sensibilidad.
Palpar masas es anormal. No mal interprete las rugosidades por masas.
El cuello es firme, parecido a la punta de la nariz, y movible.
Paso 1. Separe labio mayor con el pulgar

Paso 2. Separe el otro labio mayor con el dedo anular y traccione discretamente hacia abajo
Paso 3. Introduzca el dedo índice y presione sobre lateral de vagina
Paso 4. Introduzca dedo medio siguiendo al índice y el contorno natural de la vagina

Paso 5. Introduzca ambos dedos sobre el borde cubital del dedo medio sobre la orquilla vulvar y después sobre la pared vaginal posterior

Paso 6. Con pulgar en abducción gire su mano con la palma hacia arriba y explore


Técnica de colocación del espéculo en la exploración instrumental ginecológica.
El espéculo tiene dos hojas (o valvas) que se separan para abrir el orificio vaginal y un dispositivo nivelador o de tornillo para abrir y cerrar las hojas. Debe ganarse experiencia en su utilización, practicando abrir y cerrar las hojas o valvas, antes de usarlo en una mujer por primera vez. El espéculo debe ser colocado sin lubricación pero con delicadeza. Existen distintas variedades de espéculos (Graves, Cusco, Collins, etc.). El más utilizado en nuestro medio es el de Graves en sus tres tamaños.
Descripción de la técnica para la colocación o inserción del espéculo vaginal.
__ Los dedos pulgar e índice de la mano izquierda, enguantada o no, separan los labios mayores y presionan suavemente hacia abajo para exponer y entreabrir el introito vaginal.
__ Con la mano derecha se empuña el espéculo, el cual se debe introducir sin lubricar.
__ Se mantendrá su hendidura en correspondencia con la hendidura vulvar o ligeramente oblicuo.
__ Franqueado el introito vaginal, se realiza un doble movimiento, de penetración y rotación del espéculo en sentido de las manecillas del reloj.
__ Introduce el espéculo hasta cerca del fondo de la vagina.
__ Entreabra el espéculo para exponer el cuello uterino, de forma tal que este caiga entre las valvas.
__ Termine de introducir las valvas hacia los fondos de sacos vaginales anterior y posterior.
__ Después de abierto el espéculo, se fija, para lo que el médico realiza un cambio de mano.
__ Lo abre con la mano izquierda presionando el "elevador del espéculo" y rota el tornillo de fijación con la mano derecha.
En cualquier proceder quirúrgico es importante no cruzar las manos entre sí.
El examen del cuello uterino también se puede realizar con dos valva vaginales las cuales resultan de más fácil manipulación; pero este uso se plantea para los salones de operaciones en intervenciones ginecológicas y para la revisión de la vagina y el cuello después del parto.



Paso 1
Paso 2

Paso 3

Paso 4

Paso 5

Paso 6

Paso 7
Paso 8


Tacto rectalEl tacto rectal es una exploración médica útil para el diagnóstico o para la detección precoz de algunas patologías de la región pélvica. Consiste en la exploración de las estructuras anatómicas que forman el aparato genitourinario y digestivo inferior tanto de hombres como de mujeres, mediante la palpación digital realizada introduciendo un dedo a través del esfinter anal. Es especialmente útil en patología de próstata o del extremo distal del tracto digestivo, así como para la evaluación de la presencia de fecalomas.

Procedimiento del tacto rectal


Posición del paciente

El paciente puede adoptar diferentes posiciones como:

Decúbito supino: esta posición permite la exploración abdominal sin tener que movilizar de nuevo al paciente y permitiendo un acceso sencillo al periné y a la región anorrectal. En muchos pacientes encamados es la posición más sencilla y no resulta tan violenta para el paciente.
Decúbito lateral: preferida por algunos autores por ser la más cómoda en ancianos, pacientes debilitados o con enfermedades que dificulten la posición genu-pectoral. Además algunos pacientes la consideran menos violenta ya que no se sienten tan vulnerables. El enfermo se coloca en decúbito lateral izquierdo, con caderas y rodillas flexionadas y formando un ángulo el tronco con los muslos hacia el borde de la camilla, en el que se situará el médico. Puede ser de ayuda colocar una pequeña almohadilla debajo de la cadera izquierda.
Posición genu-pectoral: para algunos autores es la más conveniente. El paciente se coloca de rodillas sobre la camilla, separa las rodillas y apoya los hombros y la cabeza (frente o una mejilla) sobre la misma, intentando conseguir la mayor lordosis lumbar posible. Existe la variante de pie apoyando los antebrazos en el borde de la camilla e inclinando el tronco hacia delante.
Estas posiciones comprometen la intimidad y el pudor del paciente, pero son necesarias para la exploración física, por lo que debe existir una buena confianza entre médico y paciente. En la mayoría de las ocasiones el paciente debe ser ayudado por el médico y personal auxiliar de enfermería.


Guantes y lubricante

El médico se coloca siempre unos guantes, generalmente de látex o vinilo, y lubrica el dedo índice con vaselina, crema de glicerina, con o sin anestésico, para producir la menor molestia posible al paciente.
Inspección
Con ambas manos enguantadas se separan las nalgas para visualizar el ano, la piel perianal y sus alrededores (región sacrococcígea, nalgas, base del escroto). Tras traccionar suavemente a ambos lados del orificio anal, se puede visualizar la porción distal del canal anal. Además también se debe realizar la inspección solicitando al paciente que efectúe un leve esfuerzo defecatorio, para facilitar la protrusión de la mucosa. En la inspección se pueden visualizar: fisuras, ulceraciones, orificios de fístulas, abscesos, hemorroides externas, trombosadas o no, tumoraciones anales y perianales, lesiones neoformativas y hemorroides prolapsadas. Es importante visualizar la existencia de signos recientes de sangrado de alguna de las lesiones citadas.

Palpación

Previamente y sin lubricante se palparán las áreas, perineal y sacrococcígea, buscando la existencia de masas, induración y fluctuación. Posteriormente, tras aplicación de abundante lubricante en el dedo y depositar parte en el orificio anal, se apoya la yema del dedo en la comisura anterior del orificio. Se realiza habitualmente con el segundo dedo de la mano dominante y se presiona firme y cuidadosamente para vencer la resistencia del esfínter y lentamente a través del canal anal se introduce hasta el máximo posible en la ampolla rectal. En ocasiones con fisuras anales muy dolorosas no es posible ni recomendable llevarlo a cabo. La profundidad máxima alcanzada depende de la longitud del dedo del médico, de la constitución física del paciente y de su grado de relajación muscular, pudiendo llegar a 10 cm y la inserción efectiva estudiada de unos 7,5 cm. Durante el tacto se debe examinar circunferencialmente la mucosa rectal y el canal anal, valorando zonas de induración, tumefacción y fluctuación, irregularidades, excrecencias y estenosis. Durante el tacto rectal se pueden localizar estructuras vecinas: próstata, cuello uterino, y fondo de saco de Douglas. Tras finalizar el tacto rectal se debe visualizar en el dedo utilizado la existencia de restos hemáticos u otros restos asociados.

Examen de los genitales masculinos y próstata.

Conceptos de anatomía.Los órganos genitales masculinos están formados por el pene, los testículos, el escroto, la próstata y las vesículas seminales.
El pene está formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados, y el cuerpo esponjoso, que contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo distal para formar el glande y unos 2 mm por debajo de su punta se encuentra el orificio uretral.
El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido circuncidado. Entre ambos se produce un material sebáceo, de aspecto blanquecino y maloliente, llamado esmegma.
El escroto está dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que contienen los testículos con sus correspondientes epidídimos. Por encima de los testículos se identifican los cordones espermáticos que están formados por los conductos deferentes, los vasos sanguíneos arteriales y venosos (plexos pampiniformes) y fibras del músculo cremasteriano.
Los testículos son glándulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su parte superior y posterolateral, por lo menos en el 90% de los hombres, se ubica el epidídimo que cumple una función de depósito y sitio de tránsito y maduración de los espermios. El conducto deferente nace en la cola del epidídimo, asciende por el cordón espermático, atraviesa el conducto inguinal y se une con las vesículas seminales para formar el conducto eyaculador que llega a la uretra a nivel de la próstata. El semen está formado por los espermios más las secreciones de los conductos deferentes, las vesículas seminales y la próstata.
La próstata es una glándula como una castaña que rodea la uretra y el cuello de la vejiga y está formada por dos lóbulos laterales y un lóbulo medio. Mediante el tacto rectal es posible palpar los dos lóbulos laterales separados por un surco en la mitad.
El drenaje linfático del pene y del escroto se efectúa hacia los ganglios inguinales, y el de los testículos, hacia los ganglios intraabdominales.
Examen de los genitales.
El examen de los genitales de un hombre puede ser una situación embarazosa y por lo mismo, conviene efectuarlo con delicadeza. Esta es un área muy sensible para los hombres y se debe evitar comentarios o expresiones que produzcan incomodidad.

El examen se efectúa mediante la inspección y la palpación. Las partes que se deben identificar son:
el vello pubiano
el pene
el glande
el meato uretral
el escroto
los testículos
los epidídimos
los cordones espermáticos.

El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se continúa hacia el ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en personas poco aseadas.
En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y el meato uretral.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:
Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio estrecho.
Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante después que se ha descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y lo puede edematizar.
Balanitis: es una inflamación del glande que ocurre sólo en hombres no circuncidados, frecuentemente con fimosis o diabéticos. Se debe a infecciones bacterianas o por hongos (Candida).
Balanopostitis es una inflamación del glande y del prepucio.
Hipospadias: es una condición con que nace la persona donde el meato uretral desemboca más abajo de lo normal, en una posición ventral.
Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las úlceras que afectan el glande y el prepucio destaca el chancro sifilítico que es una úlcera ovalada o redonda, de bordes indurados, fondo liso, y aparece dos semanas después de una exposición a la enfermedad.
Herpes genital: son vesículas superficiales rodeadas de un halo eritematoso, muy dolorosas, que se deben a una infección por el virus herpes simple tipo 2.
Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como verrugas que se deben a infecciones virales.
Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeñas pápulas algo umbilicadas en el centro, son de transmisión sexual y se deben a infecciones por virus.
Carcinoma del pene: es un cáncer habitualmente de tipo escamoso, que tiende a presentarse en hombres no circuncidados, poco preocupados de su higiene.
Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de bandas fibrosas en el dorso del pene, por debajo de la piel, que lo pueden deformar y provocar erecciones dolorosas.
Uretritis: se puede encontrar una secreción que sale por el meato uretral, la cual debe estudiarse mediante tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo, según las causas probables (ej.: infección por gonococo)
El escroto y su contenido.
En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que corresponden a quistes sebáceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y esto se observa en enfermedades asociadas a retención de líquidos, como ocurre en la insuficiencia cardíaca, síndrome nefrósico o cirrosis hepática.
En el examen de los testículos es frecuente encontrar el izquierdo más abajo que el derecho. Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se toma un testículo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos índice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glándula. También se podrían palpar usando los dedos pulgar, índice y medio. Cuando el músculo cremasteriano retrae los testículos el examen se dificulta y es necesario traccionar un poco el testículo para asirlo en forma adecuada.
Debe sospecharse de cualquier dureza o nódulo en la superficie del testículo que pueda indicar la presencia de un cáncer. Ante cualquier duda es necesario complementar el examen con una ecotomografía.
Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testículos de vez en cuando buscando la aparición de nódulos. Durante un baño de tina con agua caliente o en la ducha, puede ser un buen momento para efectuarlo. Un cáncer testicular se puede manifestar desde lesiones pequeñas, a una masa de mayor tamaño, peso y consistencia.
También se debe examinar los epidídimos, los conductos deferentes y el cordón espermático. Los epidídimos se palpan como un cordón que sigue el borde posterolateral de los testículos y que es más grueso en el polo superior. Los conductos deferentes, cuando son normales, se palpan como cordones lisos, indoloros y forman parte de los cordones espermáticos. Si existe una hernia inguinoescrotal, el volumen de ese lado del escroto se aprecia abultado.

Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:

Cáncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy localizado (como una lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora, que aparece con mayor frecuencia en adultos jóvenes, entre los 15 y los 30 años.
Quiste de la cabeza del epidídimo o espermatocele: es una formación quística que se palpa como un nódulo en la cabeza del epidídimo, fuera de los límites del testículo. En general, es de evolución benigna.

Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulación de líquido en la túnica vaginal que es una membrana que rodea al testículo y que normalmente deja una cavidad virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la zona del aumento de volumen, se observa un fenómeno de transiluminación que consiste en que la luz difunde en un área extensa correspondiente al líquido acumulado.

Orquitis: es una inflamación aguda de un testículo que se puede observar en enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta en adolescentes o adultos. En un comienzo la glándula se ve aumentada de volumen y está muy sensible; con el tiempo, una vez que se resuelve la inflamación, puede evolucionar hacia la atrofia.

Epididimitis: es una inflamación del epidídimo muy dolorosa y se relaciona con infecciones urinarias o de la próstata. Existen epididimitis de evolución crónica que se relacionan con infecciones como la tuberculosis.

Torsión testicular: es una urgencia quirúrgica en la que el testículo gira sobre su eje y puede llegar a comprometer la circulación de la glándula. El testículo se ve retraído y la palpación es extremadamente dolorosa.

Hidátide torcida: es otra condición que se acompaña de dolor. Se palpa un pequeño nódulo sensible hacia el polo superior. Es más frecuente de encontrar en niños en edad puberal.
Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo pampiniforme del cordón espermático. Se observa más frecuente en el lado izquierdo, estando el paciente de pie. Puede asociarse a una disminución de la fertilidad.
Criptorquidia: es una condición en la que un testículo no logró descender a la bolsa escrotal y quedó en el canal inguinal o dentro del abdomen. Estos testículos se atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un cáncer.

Condiciones en las cuales se encuentran testículos chicos son la criptorquidia, secuela de una orquitis, por ingesta de estrógenos, cirrosis hepática o alteraciones cromosómicas (síndrome de Klinefelter).
Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele, hernias inguinoescrotales, tumores, procesos inflamatorios y cuadros edematosos.

Próstata.

La próstata se evalúa mediante el tacto rectal (se recomienda ver el capítulo sobre examen de abdomen).
La próstata normal se debe palpar como una glándula de superficie lisa y consistencia elástica que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los dos lóbulos laterales. Las vesículas seminales frecuentemente no son palpables por estar en la parte de más arriba.
Con la edad, la glándula tiende a crecer y también aumenta la protrusión hacia el lumen del recto; el surco en la línea media se vuelve más difícil de identificar. Si se palpan nódulos duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un cáncer.
Los programas de detección precoz de cáncer prostático recomiendan efectuar un examen anual en forma rutinaria pasados los 50 años, o antes, si existen antecedentes de cáncer en familiares cercanos. Los métodos más usados para evaluar la glándula son el tacto rectal y la determinación del antígeno prostático específico.
La próstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo séptico (prostatitis aguda) y, eventualmente, desarrollar una colección purulenta (absceso prostático). En esos casos, la glándula está aumentada de tamaño y es muy sensible a la palpación.
Definiciones incorporadas al glosario de términos: Fimosis, parafimosis, balanitis, balanopostitis, hipospadias, úlceras, condiloma acuminado, herpes genital, molluscum contagiosum, carcinoma del pene, enfermedad de Peyronie, uretritis, hidrocele, orquitis, epididimitis, esmegma, espermatocele, varicocele, criptorquidea.


Insuficiencia venosa de miembros inferiores

La insuficiencia venosa se clasifica en dos tipos, la primaria o esencial, y la secundaria posterior a una trombosis venosa profunda.

Insuficiencia venosa primaria o esencial. Se caracteriza por la presencia de cambios estructurales en las venas superficiales de las extremidades inferiores, como flexuosidades, dilataciones y alargamientos ocasionados por pérdida de elasticidad y atrofia o desaparición de las válvulas; las várices constituyen un elemento mayor de la patología vascular tanto por su frecuencia como por la importancia de las complicaciones que puedan provocar.

Se considera que 15% de la población general padece de insuficiencia venosa primaria, aún no se documenta el porcentaje general para la población con insuficiencia venosa secundaria (síndrome postrombótico) a consecuencia la dificultad para estimar muchos casos que no son documentados.

La potencial gravedad de la insuficiencia venosa radica en las complicaciones que puede generar, como dermatitis, úlceras, linfeflebedema crónico, trombosis de repetición, e infecciones de la piel y del tejido celular subcutáneo tan frecuentes en los pacientes con esta patología.

Anatomía

El drenaje venoso de los miembros inferiores se efectúa mediante dos sistemas colectores independientes, uno superficial y otro profundo, separados por la aponeurosis y relacionados entre sí por los vasos comunicantes. Los sistemas venosos se clasifican en tres grupos:
1. Venas superficiales o safenas: interna o magna y externa o menor.
2. Venas profundas: tibiales, peroneas, poplíteas, femorales superficiales, profundas y comunes.
3. Venas perforantes que llevan sangre del sistema superficial al profundo, atravesando la aponeurosis profunda.

Las venas superficiales sólo drenan de 10 a 15% del caudal sanguíneo procedente de los tejidos supra-aponeuróticos.

Las venas profundas de los miembros inferiores están en su mayor parte incluidas en los músculos y siguen exactamente el trayecto de las arterias cuyo nombre toman. Ambos vasos disponen de una envoltura aponeurótica de tejido conjuntivo común; éstas drenan de 80 a 85% de la sangre venosa. A nivel de las piernas existen dos venas por cada arteria; la vena femoral común, a nivel del triángulo de Scarpa recibe a la femoral profunda y a la safena interna, para convertirse en ilíaca a su paso por el arco crural, la unión de ambas ilíacas forma la vena cava inferior en que termina la aurícula derecha.

El sector iliocavo puede tener de una a tres válvulas o carecer de ellas, lo que avala la importancia de la aspiración cardiotorácica o de cualquier aumento de presión abdominal en su hemodinámica. El sistema vértebro-ácigo-lumbar juega un papel trascendental en el retorno a la vena cava inferior, el cual se incrementa ante obstrucciones bajas.

Las venas perforantes. Disponen de una a cuatro válvulas dirigidas hacia el sistema venoso profundo. En las piernas hay 16 venas perforantes constantes, que pueden volverse insuficientes.

Aparato valvular

Lo que caracteriza predominantemente a las venas es su aparato valvular. Las válvulas venosas son repliegues semilunares formados por la túnica interna, dispuestas por pares enfrentados, cuya misión principal es orientar el sentido de la corriente venosa.
















Fisiología

Las venas de la circulación mayor aseguran cuatro funciones:
1. El retorno de la sangre venosa desde el extremo distal capilar hacia el corazón derech
2. El control del volumen de líquidos extravasculares, con intercambio a nivel de capilar y de las vénulas, manteniendo la reabsorción de los líquidos intersticiales filtrados en la zona arteriolar.
3. La función de reservorio que permite almacenar la masa sanguínea y distribuirla según las necesidades del organismo.
4. Las venas superficiales juegan un papel importante en la termoregulación.

Retorno venoso
Influencias centrífugas. Gravedad, presión abdominal, compresión externa, elasticidad, distensibilidad, colapsabilidad, longitud del recorrido, bivalencia de mecanismos hematopropulsivos.

Insuficiencias centrípetas. Aspiración: cardiopulmonar. Aceleración: venomotricidad, pulsaciones arteriales, actividad muscular, ¿valvular? Propulsión: vis a tergo,capilar, anatómica. Aplasamiento: esponja plantar.


Fisiopatología

Existe un desequilibrio entre los factores de influencia centrípeta y los de influencia centrífuga, sobre todo en posición ortostática y en la deambulación. La sintomatología es debida a una capacidad de demanda reducida (secuestro con déficit de demanda periódica).

La causa principal de la insuficiencia venosa crónica es la estasis venosa debida a su vez al daño valvular, ya sea secundario a la inoperancia varicosa, o a la destrucción valvular propiciada por una trombosis venosa.

La destrucción de las válvulas produce la incompetencia de las venas profundas y perforantes, provocando asimismo que el flujo sanguíneo normal de las venas superficiales a las profundas cambie a una forma anormal inversa. Resulta entonces una hipertensión venosa superficial, que a nivel distal origina la estasis venosa, la cual desencadena toda una serie de fenómenos anatómicos, químicos, mecánicos y sanguíneos.

Tipos de várices

Las várices esenciales no complicadas de los miembros pélvicos, pueden adoptar diferentes aspectos.
a) Telangiectasis y formas en pincelada
b) Varículas o várices en “filamento de escoba”
c) Várices reticulares
d) Várices tronculares
e) Várices de las malformaciones congénitas. (Síndrome de Klippel y de Weber)

El diagnóstico se realiza con base en una buena anamnesis y un examen clínico adecuado.

Síntomas y signos

Funcionales
n Pesadez y cansancio de piernas que aumenta con la bipedestación y el calor. Los sintomas disminuyen con el frío, el decúbito y la marcha.
n Hiperestesias y calambres musculares en pantorrilla generalmente vespertinos debido a la fatiga.
n Prurito intenso en región supramaleolar que se extiende a la mitad de la pierna, y que ocasiona rascado.

Físicos

n Varicosidades
n Edema inicialmente en región supramaleolar, de aspecto marmóreo, de predominio vespertino; es necesario diferenciarlo de los edemas debidos a otras causas.
n Pigmentaciones y cambios de color de la piel: dermatitis ocre y atrofia blanca.
n Úlceras supramaleolares en especial del maléolo interno con halo eczematoso y acompañado de descamación.
n Aumento de la temperatura de la piel, con eritema y dolor en el trayecto ectásico (varicoflebitis).

Historia clínica

Factores etiológicos
n Herencia varicosa, que es la causa primaria más importante.
n Profesión u oficio del enfermo: trabajar de pie, sedentarismo y exposición al calor.
n Fecha y circunstancia de la aparición. Infancia (angiodisplasia). Posterior a trombosis (várices secundarias o postflebíticas). Embarazo.

Diagnóstico diferencial del dolor. El que una persona con venas varicosas tenga dolor en la pierna, no significa necesariamente que las várices sean la causa. La enfermedad que más frecuentemente produce dolor y que suele achacarse a las várices ectásicas es la compresión de una raíz nerviosa, debida a un disco intervertebral prolapsado, o a una osteoartrosis de la columna lumbar. Otras enfermedades que ocasionan confusión al médico de primer contacto son la gota, pie plano, espolón calcáceo, gonartrosis, neuropatía alcohólica o diabética, y padecimientos degenerativos osteomusculares.

Exploración física

Debe ser siempre con el paciente de pie, observar si hay cambios morfológicos en los miembros pélvicos y apreciar la distribución, forma y color de las dilataciones varicosas. Son típicas la tensión, el engrosamiento edematoso y la congestión a nivel del tobillo y pierna, con hiperpigmentación maleolar interna. Piel seca y descamada, a veces la escleosis invade el tejido celular subcutáneo. Sobre esta piel desvitalizada cualquier traumatismo ocasionará una úlcera flebostática, y si el trauma es sobre una ectasia provocará una varicorragia.

La exploración deberá ser completa, dirigida a:
a) Insuficiencia valvular de la safena interna y externa. (Prueba de Schwartz)
b) Insuficiencia valvular del cayado de ambas safenas. (Prueba de Trendelemburg)
c) Insuficiencia valvular de las perforantes. (Prueba de Trendelemburg)
d) Permeabilidad del sistema venoso profundo. (Prueba de Perthes)

Técnicas diagnósticas
n Doppler venoso (estudio flujométrico que evalua velocidad).
n Pletismografía de oclusión venosa (evalua flujo sanguíneo mediante registro de alteraciones volumétricas).
n Flebografía de miembros pélvicos (radioisotópica o radiológica).
Cualesquiera de los dos primeros se deberá realizar siempre como primera elección en centros médicos bien dotados, dada su sencillez de interpretación, rapidez y posibilidades de repetición, antes de efectuar un estudio invasivo como la flebografía por los riesgos que implica.

Tratamiento

Se encaminará a la prevención, con medidas especiales de higiene venosa, tales como:
Mantener el peso corporal dentro de los límites normales.
No estar demasiado tiempo de pie ni sentado.
No usar fajas ni ropa ajustada.
Lubricar constantemente las piernas y tobillos.
Elevar la piesera de la cama 15 cms.
Uso de calcetines o medias de baja, mediana o alta compresión, dependiendo la magnitud del padecimiento.
Realizar frecuentemente ejercicios aeróbicos (evitar levantamiento de pesas).
Evitar hasta lo posible la ingestión de anovulatorios y complementos hormonales.
No fumar.
Evitar traumatismos en piernas y pies.
Durante el día, elevar los miembros inferiores 15 cms. cada 8 hs, por 10 mins.
En viajes largos en vehículos de propulsión, levantarse y caminar por algunos minutos, cada dos hs.

Tratamiento específico

Médico: Las medidas preventivas anteriores y medicamentos flebotrópicos, aceites, diuréticos y antinflamatorios cuando los casos lo requieran; si existen úlceras se manejarán con curaciones, apósitos colagenizados, etc. En casos de infecciones agregadas se brindarán antibióticos específicos. Quirúrgico: escleroterapia y cirugía.

sábado, 12 de noviembre de 2011

Examen físico del abdomen

Examen físico del abdomen


Consideraciones anatómicas

El abdomen es una gran cavidad en cuyo interior y en distintos planos, se ubican un gran número de vísceras de desigual consistencia y cuyas paredes están constituidas, con excepción del raquis, por músculos, aponeurosis y un revestimiento celular y cutáneo. Como la pared abdominal anterior es fácilmente depresible y de poco espesor, la mano que palpa no solo la explora sin dificultad, sino que a través de ella puede alcanzar las vísceras subyacentes. El perfil de la pared anterior del abdomen se ha comparado con una S itálica; deprimida en el epigastrio y ligeramente saliente en hipogastrio. Se describen como accidentes de importancia: el ombligo, localizado en la parte media, que es una depresión más o menos profunda, según sea mayor o menor la infiltración adiposa del tejido celular subcutáneo; a ambos lados de la línea media vertical se ve la prominencia de mbos músculos rectos del abdomen y hacia abajo, sirviendo de límite inferior a esta pared anterior, las arcadas inguinales, que se extienden de una a otra espina ilíaca anterosuperior, pero que siguen un trayecto descendente para encontrarse una con otra en el borde superior del pubis. Por dentro, la cavidad abdominal está limitada hacia arriba por ambas cúpulas diafragmáticas, que la separan del tórax y hacia abajo, por el estrecho superior de la pelvis, que la continúa con la cavidad pelviana. Los límites internos no se corresponden con los externos, pues por encima siguen el reborde costal, desde la base del apéndice xifoides hasta la 7ma. vértebra dorsal (línea tóraco-abdominal) y por debajo los límites corren desde la 4ta. vértebra lumbar, por ambas crestas ilíacas y arcadas inguinales (línea abdómino-pélvica). Desde el punto de vista clínico esta división de abdomen y pelvis es artificial; se denomina más exactamente como cavidad abdómino-pelviana. Así comprendida esta cavidad es de forma ovoidea, con un polo superior mayor diafragmático y el menor inferior o pélvico. Desde el punto de vista clínico-topográfico, la superficie de la pared anterior del abdomen se divide de la siguiente manera: se trazan dos líneas ascendentes, que parten del extremo externo de las ramas horizontales del pubis y alcanzan las extremidades anteriores de las décimas costillas. Se traza otra línea que une la décima costilla derecha con su homónima del lado izquierdo y otra línea paralela a la anterior que une ambas espinas ilíacas anterosuperiores. Así queda dividida la superficie anterior del abdomen en 9 regiones que reciben los siguientes nombres: una media superior, región epigástrica; dos superiores laterales, hipocondrio derecho e izquierdo; una media central, región umbilical y dos medias laterales, flanco derecho e izquierdo y una zona media e inferior, el hipogastrio y dos regiones laterales inferiores, fosas ilíacas, derecha e izquierda, respectivamente.



La literatura anglosajona expone una división más sencilla de la superficie de la pared anterior del abdomen. Se traza una línea vertical que pasando por el ombligo se inicia en el apéndice xifoides y termina en la sínfisis del pubis y se traza otra línea que cruza transversalmente el ombligo; así queda dividida esta superficie en 4 cuadrantes; dos superiores: derecho e izquierdo y dos inferiores: derecho e izquierdo respectivamente .
División por cuadrantes de la pared anterior del
abdomen, según la literatura anglosajona.



La superficie de la pared posterior del abdomen se divide de la siguiente manera: se traza una línea vertical al nivel de las apófisis espinosas vertebrales y luego otras dos paralelas a la primera que van de la 12mª costilla al 1/3 posterior de la cresta ilíaca correspondiente. De esta manera, se crean dos regiones internas o renales, y otras dos externas o lumbares, o lumboabdominales, que se confunden con los flancos respectivos .

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Proyección visceral por zonas

Epigastrio: lóbulo izquierdo del hígado; parte de la cara anterior del estómago con la porción del cuerpo, antro y píloro; epiplón gastrohepático con la arteria hepática, vena porta, conductos colédoco y cístico; segunda y tercera porción del duodeno; cabeza y cuerpo del páncreas, arteria mesentérica superior, plexo solar y columna vertebral, con aorta, vena cava inferior y el conducto torácico. Hipocondrio derecho: lóbulo derecho del hígado; fondo de la vesícula biliar; ángulo hepático y parte del colon transverso; extremidad superior del riñón derecho y cápsula suprarrenal correspondiente. Hipocondrio izquierdo: lóbulo izquierdo del hígado; tuberosidad mayor gástrica; cardias, epiplón gastroesplénico; bazo; extremidad superior del riñón izquierdo y cápsula suprarrenal; pequeña porción del colon descendente y ángulo esplénico; asas yeyunales y cola de páncreas.
Región umbilical o mesogastrio: epiplón mayor, colon transverso, porción baja del estómago; asas delgadas con su mesenterio, aorta y cava. Flanco izquierdo: parte del intestino delgado y colon izquierdo. Flanco derecho: parte del intestino delgado y colon derecho. Hipogastrio: epiplón mayor; parte del intestino delgado; vejiga y porción terminal de ambos uréteres; así como el útero en la mujer. Fosa ilíaca derecha: ciego y apéndice; asas delgadas; genitales en la mujer; uréter; vasos ilíacos. Fosa ilíaca izquierda: sigmoides, porción baja del colon descendente; asas delgadas, vasos ilíacos, músculo psoas y genitales internos en la mujer.
La técnica del examen físico del abdomen está en relación con los síntomas que aqueje y de la sospecha del proceso patológico que se supone tenga el paciente; para ello se efectuará la semiotecnia, es decir, los métodos y maniobras utilizadas en la inspección, palpación, percusión y auscultación del abdomen. Se abordará pues el examen de los pacientes electivos, la evolución de los hallazgos patológicos y se efectuarán más consideraciones sobre el examen físico del abdomen agudo, tan importante en cirugía de urgencia.
Examen físico Inspección








Debe efectuarse con buena iluminación; la fuente, de luz natural de preferencia, artificial o difusa si es posible, en caso contrario, ha de estar colocada a espaldas del examinador. El paciente se examinará primero en decúbito supino, después puesto de pie y en alguna que otra oportunidad, en posición sentado o posiciones especiales. La inspección se realizará no solo mientras que el paciente guarda una actitud pasiva, sino también, al efectuar éste movimientos que determinan la contractura de la musculatura abdominal y practicando la maniobra de Valsalva. La observación detenida de la superficie del abdomen puede mostrar la presencia de abombamientos, expresión de un tumor o visceromegalia intraabdominal. El ombligo normal está ligeramente retraído, su eversión puede ser signo de ascitis, distensión abdominal o de una hernia a ese nivel. Es importante determinar la presencia de venas dilatadas o distendidas y de los movimientos respiratorios de la pared abdominal, así como también la presencia, carácter y localización de las cicatrices abdominales. La hernia incisional y la diastasis de los músculos rectos se hacen ostensibles cuando se le invita al paciente a levantar la cabeza o incrementar la presión intraabdominal (pujar). 
 Palpación





Durante la palpación se necesita la cooperación del paciente, además de una adecuada relajación. El enfermo adoptará el decúbito dorsal, aunque en ocasiones será necesario examinarlo en otras posiciones, como el decúbito lateral, ventral, de pie y otras especiales si fuera necesario. El médico debe colocarse a la derecha del paciente, sentado a una altura apropiada a la cama o camilla, de pie si el paciente adopta esta posición. Sus brazos y antebrazos deben formar un ángulo obtuso. Las manos del examinador deben tener una temperatura apropiada y actuar con delicadeza para ganar la confianza del paciente. Primero se prueba el tono de los músculos rectos mediante una presión gentil con la palma de la mano descansando sobre la pared abdominal. Si los músculos rectos están resistentes y hay duda sobre su contracción voluntaria, la palma de la mano se presiona suavemente mientras el paciente realiza una respiración profunda con la boca abierta; con lo que el espasmo voluntario y la rigidez de la pared abdominal desaparecen durante la expiración. A continuación se palpa la pared abdominal en busca de abombamiento y masas tumorales, que se hacen más evidentes cuando el paciente hace un esfuerzo al levantar los pies o la cabeza (maniobra de Bouchacour). Se exploran además, la piel, el tejido celular subcutáneo y los músculos, en busca de lesiones tumorales en estas estructuras. Se examinan igualmente los orificios naturales y las posibles cicatrices, en busca de soluciones de continuidad de la pared abdominal, especialmente debe palparse el ombligo, los orificios inguinales, crurales y la línea media abdominal. Se palpan los orificios recogiendo sus caracteres y se invita a toser o pujar al paciente para evidenciar la posible salida de vísceras a través de los orificios herniarios. 
 Percusión
La percusión del abdomen se realiza con el enfermo acostado en decúbito supino y por excepción en otras posiciones; con ella se trata de identificar los distintos sonidos abdominales, los que dependen normalmente de la naturaleza más o menos sólida de las vísceras intraabdominales. El método que se emplea es la técnica digito-digital de Gerhordt. Se aconseja se realice con extrema suavidad, ya que los golpes de percusión difunden fácilmente en todo el abdomen. Se realiza la percusión recorriendo toda la pared abdominal y se obtendrá la información de las alteraciones encontradas como son: matidez declive, que expresa la presencia de líquido libre en la cavidad, como ascitis o sangre y timpanismo subdiafragmático, que expresa neumoperitoneo por perforación de una víscera hueca, o matidez en el hipocondrio derecho, que se corresponde con el tamaño del hígado. 
 Auscultación
 
 Con el paciente en decúbito supino se procede a realizar la auscultación del abdomen para identificar los ruidos hidroaéreos normales y patológicos de las asas intestinales: utilizando el estetoscopio biauricular común se pueden obtener las características estetoacústicas de estos ruidos, que son: su frecuencia, intensidad, tono y timbre. Características del examen físico de las vísceras abdominales más importantes
Hígado: habitualmente no es palpable, sin embargo, en pacientes delgados es factible percibir su borde inferior a nivel del reborde costal derecho.El procedimiento monomanual es como sigue: el médico colocado a la derecha del paciente coloca la mano paralela al reborde costal y se invita al paciente a respirar profundamente, pueden utilizarse los dedos y delimitar el borde inferior y obtener la impresión del tamaño, consistencia y superficie del hígado . Proyección de las vísceras en la pared abdominal Palpación monomanual del hígado Otro método de exploración es el siguiente: los dedos del examinador se colocan planos inmediatamente por debajo del reborde costal y se deprimen con los dedos de la otra mano. Se indica al paciente que haga una inspiración profunda y los dedos que palpan se comprimen con cuidado hacia arriba y adentro para que palpen el hígado cuando desciende con la respiración .Estas maniobras se repiten en varias oportunidades; si no se percibe el borde inferior del hígado es probable que no está aumentado de tamaño. La percusión del hígado se inicia en la línea axilar anterior a nivel del 4to. espacio intercostal, siguiéndola hacia abajo hasta que la resonancia del pulmón sea sustituida por la matidez hepática. Luego se sigue esta matidez hasta que sea sustituida por el timpanismo abdominal.Habitualmente la zona de matidez hepática se extiende desde el 5to. espacio intercostal hasta el reborde costal.La percusión del borde inferior del hígado es obstaculizada, en ocasiones, por un colon distendido, sustituyendo la matidez por timpanismo (signo de Chilaiditi), que hay que tener la precaución de no confundir con el de un pneumoperitoneo.
La vesícula biliar normal no es palpable; si ésta se encuentra distendida puede palparse por debajo del borde inferior del hígado, inmediatamente por fuera del borde externo del músculo recto anterior del abdomen o más exactamente a nivel de la extremidad anterior de la décima costilla.
Bazo: de tamaño normal no es palpable. Con el explorador situado a la izquierda del paciente, colocado en decúbito supino, el bazo se explora insinuando la mano izquierda por debajo del reborde costal izquierdo en la línea axilar media, mientras el enfermo realiza una inspiración profunda. Esta maniobra se repite en varias oportunidades y si no se percibe nada, probablemente el bazo no está aumentado de tamaño. La maniobra de Shultze puede ser útil: se coloca al paciente en decúbito lateral derecho con el brazo izquierdo colocado sobre la cabeza y la pierna homolateral flexionada sobre el muslo y éste sobre el abdomen; el médico colocado a la izquierda del paciente, con su mano izquierda explora el hipocondrio izquierdo mientras el paciente realiza una inspiración profunda .También puede emplearse la percusión. La matidez esplénica se extiende desde la 9na. a la 11ma. costilla; sin embargo, esta zona puede estar enmascarada por el gas contenido en el estómago o el colon; por lo tanto, la presencia de la matidez en el área esplénica es evidente cuando existe esplenomegalia. Una zona de matidez que se extiende por encima de la 9na. costilla y por debajo de la 11ma., en la línea axilar media, es signo de esplenomegalia.
Riñones: la inspección del abdomen puede descubrir la presencia de tumoraciones en uno o ambos lados del abdomen en relación con un aumento de tamaño renal unilateral o bilateral. En la fosa lumbar aparecen signos inflamatorios agudos como tumor, rubor o dolor en relación con un absceso perinefrítico y además, equimosis en relación a un trauma renal. En lo que respecta a la palpación, los riñones normales no son palpables, excepto el riñón derecho que, en pacientes delgados, puede palparse en posición de pie como una masa ovoidea y lisa. Procedimiento bimanual de palpación: el paciente colocado en decúbito supino, relajado y el médico sentado del mismo lado del riñón que se explora, se coloca la mano izquierda, si se trata de palpar el riñón derecho, en la fosa renal y se ejerce sobre ella una presión moderada y constante. La mano derecha se coloca en la pared anterior del abdomen, por debajo del reborde costal y por fuera del borde externo del músculo recto anterior de ese lado. Los dedos deben quedar en un plano paralelo a la pared abdominal y el médico hace presión con la yema. La mano derecha debe ir profundizando hacia la pared posterior, hasta llegar a palpar el riñón de ese lado cuando está descendido o aumentado de tamaño . Maniobra de peloteo renal: consiste en producir con los dedos de la mano izquierda (posterior) impulsos bruscos y repetidos en la fosa lumbar, manteniendo la mano derecha (anterior) en el sitio descrito. Cuando existe un riñón palpable u otro tumor que hace contacto lumbar, la mano derecha (anterior) percibe una sensación de golpe. Cuando la maniobra es positiva, la mano derecha percibe en el abdomen un choque suave e intermitente, que corresponde al riñón que pelotea por el impulso impreso por la mano situada en la región lumbar.
Vejiga: la vejiga urinaria no se palpa si está vacía, sin embargo, si está llena se palpa por encima de la sínfisis del pubis como una masa ovoidea lisa y con matidez evidente a la percusión. La vejiga distendida se denomina en clínica globo vesical.
Colon: el colon ascendente y el ciego así como el colon descendente y el sigmoides, muchas veces pueden palparse. El ciego y colon derecho se perciben en el hemiabdomen derecho como una masa redondeada y blanda discretamente sensible. En algunas ocasiones se aprecia el peristaltismo audible y la masa palpable desaparece. El colon sigmoides en numerosas ocasiones se percibe como una masa tubular, elástica y estrecha que se extiende hacia abajo desde la fosa ilíaca izquierda hacia el pubis.Al final del examen electivo del abdomen deben explorarse las alteraciones de la sensibilidad parietal; un pellizcamiento suave en la piel o el pinchazo con una aguja en cada uno de los cuatro cuadrantes provoca un estímulo que se manifiesta por el brusco desplazamiento del ombligo hacia la zona estimulada.
Evaluación de los hallazgos patológicos
Aumento de volumen del hígado El aumento de tamaño del hígado en epigastrio e hipocondrio derecho, puede revelarse por la inspección en pacientes delgados y se hace ostensible a la palpación cuando el paciente está relajado. El borde inferior del hígado es romo en el cirrótico e irregular y nodular en el hepatoma primario o en el hígado metastásico. El aumento de volumen del hígado por debajo del reborde costal derecho puede determinarse por percusión, el agrandamiento hepático puede apreciarse midiendo la distancia entre el reborde costal y el borde hepático. La presencia de hepatomegalia induce al médico a buscar ictericia en la conjuntiva y en la piel; en esta última pueden aparecer excoriaciones debido al rascado que provoca el prurito por la acción de las sales biliares en las ictericias obstructivas. En pacientes con hepatopatía debe determinarse la presencia de telangectasias en la cara anterior del tórax, así como también eritema palmar en ambas manos y la presencia de venas distendidas en la pared abdominal, expresión de circulación colateral, cuyos signos se observan en la cirrosis hepática. Aumento de volumen de vesícula biliar La vesícula biliar aumentada de tamaño se palpa por debajo del reborde costal, como un tumor liso, periforme, en el hipocondrio derecho, que se desplaza hacia abajo durante la inspiración profunda. Habitualmente puede detectarse por fuera del borde externo del músculo recto, pero en pacientes delgados tiende a desplazarse hacia afuera y en ocasiones alcanza el flanco derecho. La vesícula biliar aumentada de tamaño y muy sensible es característica de la colecistitis aguda. Una vesiculomegalia no dolorosa asociada a un íctero obstructivo maligno por cáncer de la cabeza del páncreas o del ámpula de Váter se conoce en clínica con el nombre de signo de Courvoisier-Terrier. Si la vesícula biliar está crónicamente enferma por litiasis no le es posible distenderse por la fibrosis de sus paredes. Aumento de volumen del páncreas Sólo en pacientes en que el páncreas esté muy aumentado de tamaño y haga contacto con la pared abdominal anterior, se pueden obtener signos importantes al examen físico. La inspección del abdomen puede mostrar abombamiento en la región epigástrica, producido por tumores, quistes y seudoquistes que asienten en la cabeza de esta víscera; si la tumoración se ubica en cuerpo o cola, el agrandamiento es visible sobre el cuadrante superior izquierdo. A la palpación se constata la consistencia firme, dura, o en ocasiones pétreas, de los tumores malignos y la sensación de renitencia de los quistes y seudoquistes; es de señalar que estas lesiones no se desplazan con los cambios de posición, ni con maniobras manuales, por asentar en un órgano retroperitoneal. En pacientes con pancreatitis crónica es factible palpar variaciones en la consistencia, así como también palpar los latidos transmitidos por la aorta abdominal (Signo de Korte). En la pancreatitis aguda y en algunos tumores se han descrito numerosos puntos dolorosos. Mallet-Guy describió un método que investiga un punto doloroso sobre el hipocondrio izquierdo; para ello se coloca al paciente en decúbito lateral derecho con las piernas flexionadas. La extremidad de los dedos del médico situada a 3 ó 4 cm del reborde costal se coloca paralelamente al plano superficial, debajo de la parrilla costal; luego, girando hacia la profundidad, palpa directamente al páncreas por encima del estómago desplazado a la derecha.
Otro punto importante que se explora en la pancreatitis aguda es el signo de Mayo-Robson. Se describe como el punto doloroso a la palpación con el dedo índice en el punto medio de la bisectriz del ángulo recto del cuadrante superior izquierdo que une el ombligo con el reborde costal izquierdo. La percusión y auscultación del páncreas no brindan datos de interés.
Aumento de volumen del bazo La presencia de esplenomegalia ligera o moderada puede palparse como un impulso percibido en la punta de los dedos del que explora en el hipocondrio izquierdo, cuando el paciente inspira profundamente.
bazo aumentado de tamaño. Cuando la esplenomegalia es importante, el bazo ocupa casi todo el hipocondrio izquierdo y con frecuencia se nota en el borde del órgano una muesca neta, llamada muesca esplénica.
Puede existir duda sobre el diagnóstico anatómico de un tumor en hipocondrio izquierdo entre una esplenomegalia y un riñón izquierdo aumentado de tamaño. En general, el bazo es una víscera más anterior, de borde más agudo y el riñón es posterior, retroperitoneal y hace contacto lumbar. Cuando hay esplenomegalia, el médico debe buscar signos físicos de pancitopenia esplénica (hiperesplenismo); deben explorarse también las mucosas (conjuntiva) y la piel, en busca de palidez, púrpura e ictericia. Aumento de volumen del riñón Un riñón aumentado de tamaño se palpa fácilmente empleando la maniobra de Guyón. En pacientes delgados, el riñón derecho puede palparse en posición de pie, ya que en ocasiones desciende hasta la fosa ilíaca derecha, se obtiene con este examen las características morfológicas del órgano. A veces se percibe la forma en frijol que tiene el riñón aumentado de tamaño. La maniobra del peloteo permite percibir el riñón en la mano colocada en la pared anterior del abdomen; este procedimiento es muy importante, ya que hace posible diferenciar un riñón aumentado de volumen de una vesícula biliar agrandada o dilatada. Un aumento de tamaño de ambos riñones induce a pensar en enfermedad poliquística. El riñón conserva su posición posterior a pesar de estar aumentado grandemente de tamaño, como se aprecia en la hidronefrosis. Valoración de una masa abdominal El examinador ha de tener la seguridad de que lo que parece una masa abdominal, no es una estructura normal. Frente a la presencia de un tumor en hipogastrio en una mujer fértil, hay que sospechar que sea un embarazo; igualmente debe descartarse una vejiga distendida, para lo cual será necesario evacuarla. El promontorio lumbosacro prominente, en un paciente delgado, puede considerarse erróneamente una masa de la línea media infraumbilical, sobre todo cuando es sensible a la palpación; un examen cuidadoso demuestra las pulsaciones de la aorta inmediatamente por encima de la supuesta masa. En pacientes obesos es posible palpar una masa en epigastrio debido a un músculo recto contraído voluntariamente. Un nuevo examen cuidadoso con el paciente relajado, logra descartar esta posibilidad. La palpación de la aorta al nivel de epigastrio puede dar la impresión de un tumor pulsátil. Un aneurisma abdominal no solo pulsa; colocando un dedo a cada lado del tumor se puede percibir netamente su carácter expansible. Un tumor endurecido en el sigmoides puede ser un fecaloma y simular un tumor abdominal; en caso de duda se examinará al paciente después de un enema evacuante
En la valoración de un tumor abdominal es muy importante precisar su movilidad.
Los tumores que se desplazan hacia abajo con la respiración, es probable que guarden relación con el hígado o bazo y además, si se desplaza con la palpación probablemente sea vecino al hígado o bazo, o esté unido a una de estas estructuras. Los bultomas gástricos suelen tener cierta movilidad, los de colon ascendente y descendente son poco movibles. Un tumor fijo a la palpación hace sospechar la presencia de una masa pancreática o retroperitoneal y/o tumor maligno avanzado. Los tumores de intestino delgado y algunos tumores del ovario, suelen desplazarse libremente. Las masas localizadas en el mesenterio se mueven tranversalmente a la palpación, como el péndulo de un reloj, mientras que las situadas en el mesocolon transverso lo hacen en sentido vertical. La forma, consistencia y sensibilidad de un tumor tiene gran importancia. Una masa indolora, nodular, de consistencia pétrea, debe hacer sospechar un tumor maligno. Una masa redondeada, de superficie lisa, es probable que sea un quiste. Evaluación de líquido dentro del abdomen La presencia de gran cantidad de líquido en la cavidad abdominal se descubre provocando una onda líquida. El procedimiento es como sigue: el médico percute un flanco con el dedo de una mano y palpa en flanco opuesto con la palma de la otra mientras un asistente coloca el borde cubital de su mano verticalmente en la línea media del abdomen, impidiendo que la pared abdominal transmita el impulso. Cuando hay líquido se percibe el impulso en la mano que palpa el flanco opuesto (maniobra de Tarral)

Este signo puede ser positivo en pacientes con quistes de ovario gigantes. Hay que realizar el diagnóstico diferencial entre quiste de ovario y ascitis. En la ascitis el abdomen está uniformemente distendido, hay timpanismo en la cara anterior y matidez en ambos flancos del abdomen, mientras que en el quiste de ovario hay distensión asimétrica del abdomen, matidez en cara anterior y timpanismo en ambos flancos del abdomen, además, no existe matidez desplazable
Una maniobra importante para palpar un tumor en el abdomen, cuando existe líquido, es el signo del peloteo. Se comprime con cierta brusquedad el abdomen con los dedos en la región donde se sospecha la presencia del tumor; cuando el líquido se desplaza la masa que flota percute contra los dedos que palpan.

Examen del abdomen agudo
Inspección La actitud que presenta el paciente en la cama es de suma importancia. El enfermo con cólico intenso, debido a una oclusión intestinal, está sumamente intranquilo cuando aparece el dolor; sin embargo, en pacientes con peritonitis severa por úlcera péptica gastroduodenal perforada permanece tranquilo, ya que cualquier movimiento le produce dolor en el abdomen. La excursión de la pared abdominal a la respiración se encuentra limitada cuando existe peritonitis de cualquier naturaleza. El dolor en el abdomen provocado por la tos permite al médico ubicar el sitio de más dolor; la presencia de dolor en todo el abdomen expresa que el enfermo es portador de una peritonitis generalizada; sin embargo, cuando está localizado en un puntoselectivo, por ejemplo, en fosa ilíaca derecha, corresponde a una inflamación peritoneal posiblemente por apendicitis aguda. La facies expresa la gravedad del paciente. La infección abdominal severa se traduce en la facies peritoneal: piel terrosa, ojos hundidos, aleteo nasal y polipnea. Después de la inspección del abdomen hay que examinar la región inguinal-crural, para que no pase inadvertida una hernia atascada o estrangulada. Palpación La palpación del abdomen se efectúa con sumo cuidado, tratando de evitar molestias al paciente; las manos deben tener una temperatura apropiada, para evitar la contractura involuntaria del abdomen; se debe empezar a palpar por el punto más alejado de la zona de máximo dolor, y la presión debe ser suave y con el pulpejo de los dedos. Por la palpación se identifica la intensidad del dolor y la rigidez de la pared abdominal anterior, se localiza cualquier zona dolorosa o de hiperestesia, y se define la existencia de un tumor intraabdominal. La rigidez total de ambos músculos rectos señala irritación peritoneal difusa, como aparece en la peritonitis generalizada por úlcera gastroduodenal perforada. La rigidez segmentaria de un músculo recto limitado a un cuadrante, se encuentra al comienzo de la peritonitis y en la zona de la pared abdominal, donde se proyecta la víscera inflamada; por ejemplo, la FID en la apendicitis aguda y en el hipocondrio derecho en la colecistitis aguda. Es de señalar que en la génesis de la defensa muscular interviene un factor psicológico; en algunos niños, adolescentes y adultos aprehensivos, el abdomen se mantiene contracturado aunque no exista enfermedad importante dentro del mismo. La palpación del abdomen se completa con el examen cuidadoso de los flancos, ángulos costovertebrales y parte baja de la jaula torácica. La palpación firme con un dedo en los últimos espacios intercostales permite describir dolor a la presión, que hace sospechar la presencia de una enfermedad torácica simulando un abdomen agudo.  Percusión
la percusión del abdomen es útil para demostrar una zona de hipersensibilidad confirmada ya por la palpación (signo de Grassman). El borramiento de la matidez hepática, entre la 7mo. y 11no. espacio intercostal en la línea axilar media, permite demostrar la presencia de aire libre en la cavidad abdominal, denominado neumoperitoneo, debido a perforación gastroduodenal por una úlcera péptica o perforación del colon por diverticulitis y neoplasia maligna; es poco frecuente el neumoperitoneo por perforación de intestino delgado. El borramiento de la matidez hepática en pacientes con gran distensión del intestino no tiene valor, debido a que el ángulo hepático del colon se interpone entre el hígado y la pared abdominal (signo de Chilaiditi). Auscultación es importante la auscultación del abdomen para determinar la presencia de los ruidos hidroaéreos y sus características estetoacústicas en relación con su frecuencia, intensidad, tono y timbre. Con la presencia de pus, sangre y/o contenido intestinal dentro del abdomen, los ruidos hidroaéreos están ausentes o disminuidos a causa de un íleo paralítico.

miércoles, 2 de noviembre de 2011

EXAMEN DEL ABDOMEN

ABDOMEN

El abdomen es una gran cavidad en cuyo interior y en distintos planos, se ubican un gran número de vísceras de desigual consistencia y cuyas paredes están constituídas, con excepción del raquis, por músculos, aponeurosis y un revestimiento celular y cu1áneo. Como la pared abdominal anterior es fácilmente depresible y de poco espesor, la mano que palpa no solo la explora sin dificultad, sino que a su ves, ella puede alcanzar las vísceras subyacentes.


El perfil de la pared anterior del abdomen se ha comparado con una S itálica; deprimida en el epigastrio y ligeramente saliente en hipogastrio. Describiremos como accidentes de importancia:

El ombligo, localizado en la parte media, que es una depresión más o menos profunda, según sea mayor o menor la infiltración adiposa del tejido celular subcutáneo.
A ambos lados de la línea media vertical se ve la prominencia de ambos músculos rectos del abdomen.
Hacia abajo, sirviendo de límite inferior a esta pared anterior, las arcadas inguinales, que se extienden de una a otra espina ilíaca ántero-superior, pero que siguen un trayecto descendente para encontrarse una con otra en el borde superior del pubis.


Por dentro, la cavidad abdominal esta limitada hacia arriba por ambas cúpulas diafragmáticas, que la separan del tórax y hacia abajo por el estrecho superior de la pelvis, que la continúa con la cavidad pelviana.

Los límites internos no se corresponden con los externos, pues por arriba siguen el reborde costal, desde la base del apéndice xifoides hasta la séptima vértebra dorsal (línea tóraco-abdominal) y por debajo los límites corren desde la cuarta vértebra lumbar, por ambas crestas ilíacas y arcadas inguinales (línea abdómino-pélvica).


Desde el punto de vista clínico esta división de abdomen y pelvis es artificial, debiendo denominarse más exactamente cavidad abdómino-pelviana. Así comprendida esta cavidad es de forma ovoidea, con un polo superior mayor diafragmático y el menor inferior o pélvico.


Desde el punto de vista clínico-topográfico, la superficie de la pared anterior del abdomen se divide de la siguiente manera:


Se trazan dos líneas ascendentes, que partiendo del extremo externo de las ramas horizontales del pubis, alcanzan las extremidades anteriores de las décimas costillas; se traza otra línea que une la décima costilla derecha con su homónima del lado izquierdo y otra línea paralela a la anterior que une ambas espinas ilíacas ántero-superiores. Así queda dividida la superficie anterior del abdomen en 9 regiones que reciben los siguientes nombres: una media superior, región epigástrica; dos superiores laterales, hipocondrio derecho e izquierdo; una media central, región umbilical y dos medias laterales, flanco derecho e izquierdo y una zona media e inferior, el hipogastrio y dos regiones laterales inferiores, fosas ilíacas, derecha e izquierda, respectivamente.




División por regiones de la pared anterior del abdomen.

La literatura anglosajona expone una división más sencilla de la superficie de la pared anterior del abdomen. Se traza una línea vertical que pasando por el ombligo se inicia en el apéndice xifoides y termina en la sínfisis del pubis y se traza otra línea que cruza transversalmente el ombligo; así queda dividida esta superficie en 4 cuadrantes; dos superiores: derecho e izquierdo y dos inferiores: derecho e izquierdo respectivamente.




División por cuadrantes de la pared anterior del abdomen, según la literatura anglosajona.

La superficie de la pared posterior del abdomen se divide de la siguiente manera: se traza una línea vertical al nivel de las apófisis espinosas vertebrales y luego otras dos paralelas a la primera que van de la 12 ma. costilla al 1/3 posterior de la cresta ilíaca correspondiente. De esta manera se crean dos regiones internas o renales, y otras dos externas o lumbares, o lumboabdominales, que se confunden con los flancos respectivos.


Regiones de la pared posterior del abdomen.

Todas estas regiones tienen gran valor semiológico, ya que permiten ubicar en cada una de ellas a determinadas vísceras en un abdomen normal o patológico en donde no haya desplazamiento de las mismas.

Proyección de las vísceras en la pared abdominal.

Proyección visceral por zonas.

a.. Epigastrio. Lóbulo izquierdo del hígado; parte de la cara anterior del estómago con la porción del cuerpo, antro y píloro; epiplón gastrohepático con la arteria hepática, vena porta, conductos colédoco y cístico; segunda y tercera porción del duodeno; cabeza y cuerpo del páncreas, arteria mesentérica superior, plexo solar y columna vertebral, con aorta, vena cava inferior y el conducto torácico.

2.. Hipocondrio derecho. Lóbulo derecho del hígado; fondo de la vesícula biliar; ángulo hepático y parte del colon transverso; extremidad superior del riñón derecho y cápsula suprarrenal correspondiente.

3.. Hipocondrio izquierdo. Lóbulo izquierdo del hígado; tuberosidad mayor gástrica; cardias, epiplón gastroesplénico; bazo; extremidad superior del riñón izquierdo y cápsula suprarrenal; pequeña porción del colon descendente y ángulo esplénico; asas yeyunales y cola de páncreas.

4.. Región umbilical o mesogastrio. Epiplón mayor, colon transverso, porción baja del estómago; asas delgadas con su mesenterio, aorta y cava.

5.. Flanco izquierdo. Parte del intestino delgado y colon izquierdo.

6.. Flanco derecho. Parte del intestino delgado y colon derecho.

7.. Hipogastrio. Epiplón mayor; parte del intestino delgado; vejiga y porción terminal de ambos uréteres; así como el útero en la mujer.

8.. Fosa ilíaca derecha. Ciego y apéndice; asas delgadas; genitales en la mujer; uréter; vasos ilíacos.

9.. Fosa ilíaca izquierda. Sigmoides, porción baja del colon descendente; asas delgadas, vasos ilíacos, músculo psoas y genitales internos en la mujer.
La técnica del examen físico del abdomen está en relación con los síntomas que aqueje y de la sospecha del proceso patológico que se supone tenga el paciente y para ello cumpliremos la semiotecnia, es decir, los métodos y maniobras utilizadas en la inspección, palpación, percusión y auscultación del abdomen. Abordaremos pues el examen de los pacientes electivos, la evolución de los hallazgos patológicos y haremos más consideraciones sobre el examen físico del abdomen agudo, tan importante en cirugía de urgencia.

Examen físico




El objetivo principal consiste en definir si el enfermo es portador de un tumor abdominal y si una víscera está aumentada de tamaño o colocada en posición anormal.
Es importante que el enfermo esté relajado y confortable en posición horizontal; aunque hay autores que prefieren que la cabeza y ambas rodillas estén ligeramente flexionadas, lo cual no es imprescindible. Todo el abdomen debe estar descubierto, incluyendo las regiones inguino-crurales, conservando las normas del pudor, especialmente en pacientes del sexo femenino.

a) Inspección



Debe efectuarse con buena iluminación; la fuente, de luz natural de preferencia, artificial o difusa si es posible, en caso contrario, ha de estar colocada a espaldas del examinador. El paciente se examinará primero en decúbito supino, después puesto de pie y en alguna que otra oportunidad en posición sentado o posiciones especiales.
La inspección se hará no solo mientras que el paciente guarda una actitud pasiva, sino también, al efectuar éste movimientos que determinan la contractura de la musculatura abdominal y practicando la maniobra de Valsalva.
La observación detenida de la superficie del abdomen puede mostrar la presencia de abombamientos, expresión de un tumor o visceromegalia intraabdominal. El ombligo normal está ligeramente retraído, su eversión puede ser signo de ascitis, distensión abdominal o de una hernia a ese nivel. Es importante determinar la presencia de venas dilatadas o distendidas y de los movimientos respiratorios de la pared abdominal, así como también la presencia, carácter y localización de las cicatrices abdominales. La hernia incisional y la diastasis de los músculos rectos se hacen ostensibles cuando se le invita al paciente a levantar la cabeza o incrementar la presión intra-abdominal (pujar).

Después de una cuidadosa inspección del abdomen, deben examinarse la región ínguino-femoral y los genitales externos en el hombre, con vista a no dejar pasar inadvertido un testículo no descendido o una hernia inguinal o femoral simple o estrangulada.

b) Palpación



Durante la palpación se necesita la cooperación del paciente, además de una adecuada relajación. El enfermo adoptará el decúbito dorsal, aunque en ocasiones será necesario examinarlo en otras posiciones, como el decúbito lateral, ventral, de pie y otras especiales si fuera necesario.

El médico debe colocarse a la derecha del paciente, sentado a una altura apropiada a la cama o camilla, de pie si el paciente adopta esta posición. Sus brazos y antebrazos deben formar un ángulo obtuso. Las manos del examinador deben tener una temperatura apropiada y actuar con delicadeza para ganar la confianza del paciente. 

Primero se prueba el tono de los músculos rectos mediante una presión gentil con la palma de la mano descansando sobre la pared abdominal. Si los músculos rectos están resistentes y hay duda sobre su contracción voluntaria, la palma de la mano se presiona suavemente mientras el paciente realiza una respiración profunda con la boca abierta; con lo que el espasmo voluntario y la rigidez de la pared abdominal desaparecen durante la espiración. A continuación se palpa la pared abdominal en busca de abombamiento y masas tumorales, que se hacen más evidentes cuando el paciente hace un esfuerzo al levantar los pies o la cabeza (maniobra de Bouchacour). Se exploran además, la piel, el tejido celular subcutáneo y los músculos, en busca de lesiones tumorales en estas estructuras. Se examinan igualmente los orificios naturales y las posibles cicatrices, en busca de soluciones de continuidad de la pared abdominal, especialmente debe palparse el ombligo, los orificios inguinales, crurales y la línea media abdominal. Se palpan los orificios recogiendo sus caracteres y se invita a toser o pujar al paciente para evidenciar la posible salida de vísceras a través de los orificios herniarios.

Por último, se explora a la palpación el contenido de la cavidad abdominal; la localización de cuyas vísceras se ha descrito anteriormente y su exploración se describirá en el transcurso de este capítulo.

c) Percusión



La percusión del abdomen se realiza con el enfermo acostado en decúbito supino y por excepción en otras posiciones; con ella se trata de identificar los distintos sonidos abdominales, los que dependen normalmente de la naturaleza más o menos sólida de las vísceras intraabdominales. El método que se emplea es la técnica digito-digital de Gerhordt. Se aconseja se realice con extrema suavidad, ya que los golpes de percusión difunden fácilmente en todo el abdomen.

Se realiza la percusión recorriendo toda la pared abdominal y se obtendrá la información de las alteraciones encontradas como son: matidez declive, que expresa la presencia de líquido libre en la cavidad, como ascitis o sangre y timpanismo subdiafragmático, que expresa neumoperitoneo por perforación de una víscera hueca, o matidez en el hipocondrio derecho, que se corresponde con el tamaño del hígado.

d) Auscultación



Con el paciente en decúbito supino se procede a realizar la auscultación del abdomen para identificar los ruidos hidroaéreos normales y patológicos de las asas intestinales: utilizando el estetoscopio biauricular común se pueden obtener las características estetoacústicas de estos ruidos, que son: frecuencia, intensidad, tono y timbre de los mismos.

Características del examen físico de las vísceras abdominales mas importantes.

HÍGADO



El hígado habitualmente no es palpable, sin embargo, en pacientes delgados es factible percibir su borde inferior a nivel del reborde costal derecho.
El procedimiento monomanual es como sigue: el médico colocado a la derecha del paciente coloca la mano paralela al reborde costal y se invita al paciente a respirar profundamente , pueden utilizarse los dedos y delimitar el borde inferior y obtener la impresión del tamaño, consistencia y superficie del hígado.

Palpación monomanual del hígado.

Otro método de exploración es el siguiente: los dedos del examinador se colocan planos inmediatamente por debajo del reborde costal y se deprimen con los dedos de la otra mano. Se indica al paciente que haga una inspiración profunda y los dedos que palpan se comprimen con cuidado hacia arriba y adentro para que palpen el hígado cuando desciende con la respiración.
Palpación bimanual del hígado.

Estas maniobras se repiten en varias oportunidades; si no se percibe el borde inferior del hígado probablemente no está aumentado de tamaño.
La percusión del hígado se inicia en la línea axilar anterior a nivel del 4to. espacio intercostal, siguiéndola hacia abajo hasta que la resonancia del pulmón sea sustituída por la matidez hepática. Luego se sigue esta matidez hasta que sea sustituída por el timpanismo abdominal.

Habitualmente la zona de matidez hepática se extiende desde el 5to. espacio intercostal hasta el reborde costal.

La percusión del borde inferior del hígado es obstaculizada, en ocasiones, por un colon distendido, sustituyendo la matidez por timpanismo (signo de Chilaiditi), que hay que tener la precaución de no confundir con el de un neumoperitoneo.

La vesícula biliar normal no es palpable; si la misma se encuentra distendida puede palparse por debajo del borde inferior del hígado, inmediatamente por fuera del borde externo del músculo recto anterior del abdomen o más exactamente a nivel de la extremidad anterior de la décima costilla.


BAZO

El bazo de tamaño normal no es palpable. Con el explorador situado a la izquierda del paciente, colocado en decúbito supino, el bazo se explora insinuando la mano izquierda por debajo del reborde costal izquierdo en la línea axilar media, mientras el enfermo realiza una inspiración profunda. Esta maniobra se repite en varias oportunidades y si no se percibe nada, probablemente el bazo no está aumentado de tamaño. La maniobra de Shultze puede ser útil: se coloca al paciente en decúbito lateral derecho con el brazo izquierdo colocado sobre la cabeza y la pierna homolateral flexionada sobre el muslo y éste sobre el abdomen; el médico colocado a la izquierda del paciente, con su mano izquierda explora el hipocondrio izquierdo mientras el paciente realiza una inspiración profunda.

Palpación del bazo mediante la posición y maniobra de Schultze.
También puede emplearse la percusión. La matidez esplénica se extiende desde la 9na. A la 11ma.costilla; sin embargo, esta zona puede estar enmascarada por el gas contenido en el estómago o el colon; por lo tanto, la presencia de la matidez en el área esplénica es evidente cuando existe esplenomegalia. Una zona de matidez que se extiende por encima de la 9na.costilla y por debajo de la 11ma., en la línea axilar media, es signo de esplenomegalia.


RIÑONES


La inspección del abdomen puede descubrir la presencia de tumoraciones en uno o ambos lados del abdomen en relación a un aumento de tamaño renal unilateral o bilateral. En la fosa lumbar aparecen signos inflamatorios agudos como tumor, rubor o dolor en relación con un absceso perinefrítico y además, equímosis en relación a un trauma renal. En lo que respecta a la palpación, los riñones normales no son palpables, excepto el riñón derecho que, en pacientes delgados, puede palparse en posición de pie como una masa ovoidea y lisa.


Procedimiento bimanual de palpación: el paciente colocado en decúbito supino, relajado y el médico sentado del mismo lado del riñón que se explora, se coloca la mano izquierda, si se trata de palpar el riñón derecho, en la fosa renal y se ejerce sobre ella una presión moderada y constante. La mano derecha se coloca en la pared anterior del abdomen, por debajo del reborde costal y por fuera del borde externo del músculo recto anterior de ese lado. Los dedos deben quedar en un plano paralelo a la pared abdominal y el médico hace presión con la yema de los mismos. La mano derecha debe ir profundizando hacia la pared posterior hasta llegar a palpar el riñón de ese lado cuando está descendido o aumentado de tamaño.

Fuente Bibliográfica.
Apuntes de Semiología Quirúrgica.