Examen del torax

2d0 parcial

       Examen del torax

El examen del tórax, se realizará siempre que se pueda con el paciente sentado, para poder tener acceso a las paredes anterior, posterior y laterales.


Al igual que en todo examen físico, en el tórax se realizarán, las maniobras de Inspección, Palpación, Percusión y Auscultación, cuya realización describiremos someramente a continuación:

               Inspección

. Se debe examinar la forma del tórax, el tipo de respiración, la frecuencia respiratoria. En cuadros de obstrucción de las vías aéreas se puede observar, en cada inspiración, una retracción del hueco supraesternal que se conoce como tiraje; también puede ocurrir una retracción de los espacios intercostales y la línea subcostal

                     Palpación

Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del tórax (p.ej.: cuando el paciente habla). Se siente una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la palma de la mano o el borde cubital). Se le solicita al paciente que repita números o palabras (p.ej.: treinta y tres). Conviene tener un método para recorrer y comparar los distintos sectores del tórax. La sensación táctil que se logre depende de varios aspectos: la intensidad y las características del ruido (p.ej.: el tono de la voz), la zona que se palpa (p.ej.: cerca de la tráquea se siente más fuerte), el grosor de la grasa subcutánea, la integridad del tejido pulmonar, y elementos que se interpongan entre los grandes bronquios y la pared del tórax (p.ej.: si hay aire o líquido en la cavidad pleural, la vibración se siente débil o ausente; si existe una condensación neumónica, se palpa más claramente). Se llama frémito a las vibraciones que se logran palpar, y que, en términos generales, pueden tener distinto origen: la transmisión de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras inflamadas, soplos cardíacos.

                    Percusión

En la sección sobre las técnicas del examen físico se revisó lo concerniente a la percusión. Cuando se examinan los pulmones se usa principalmente el método de la percusión indirecta. El método directo, ocasionalmente, también puede ayudar. Dependiendo del grado de insuflación de los pulmones podrá escucharse una distinta sonoridad. Se recomienda percutir desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. De esta forma se delimita la base de los pulmones. La base derecha es más alta que la izquierda. La incursión del diafragma y el descenso de las bases pulmonares se comprueba pidiendo al paciente que inspire profundo y aguante el aire; mediante la percusión, se detecta que las bases se movilizan unos 4 a 6 cm. 

Si existe un neumotórax, el ruido que se obtiene al percutir es de una hipersonoridad. Si el neumotórax es a tensión, el ruido podrá adquirir una tonalidad más timpánica y el mediastino encontrarse un poco desplazado hacia el lado opuesto. 

En pacientes asmáticos, que atrapan aire y tienen un tórax hiperinsuflado, o en enfermos enfisematosos, la percusión de los pulmones es sonora o hipersonora. El carácter hipersonoro se capta bastante bien con la percusión directa. Las bases de los pulmones habitualmente están descendidas y la incursión de los diafragmas es limitada. La espiración es prolongada por la dificultad para expeler el aire. Algunos pacientes enfisematosos fruncen los labios durante la espiración de modo de ejercer un efecto de válvula que mantenga la vía aérea más distendida.

                Auscultación

Consiste en escuchar tres tipos de ruidos: (1) los normales que se generan con la respiración, (2) los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones anormales, y (3) la forma como se transmite la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o cuchicheo. 

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos. Esto depende de la velocidad del flujo y de condiciones que impiden un flujo laminar, como ocurre en la laringe y la bifurcación de los bronquios mayores, lobares y segmentarios. A medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.

Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio. Se le solicita al paciente que respire por la boca, efectuando inspiraciones lentas y de mayor profundidad que lo normal. Esto puede llevar a una hiperventilación y alcalosis respiratoria y el paciente sentir mareos o parestesias, por lo que, a ratos, conviene dejarlo descansar. En pacientes varones con muchos vellos se pueden generar ruidos agregados por esta condición. Si llegara a interferir, se puede recurrir a presionar más con el estetoscopio, o mojar los vellos, o auscultar al paciente sobre una camiseta o camisa delgada. Nunca debe auscultarse a través de ropa más grueso.

    

Ruidos respiratorios normales

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Ruido traqueal 

El sonido normal que se genera a nivel de la tráquea.

Murmullo pulmonares
 Un ruido de baja frecuencia e intensidad, y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica, generado en los bronquios mayores,
después del filtro que ejerce el pulmón.

Transmisión de la voz 

Corresponde a lo que se ausculta en la superficie del tórax de palabras que pronuncia el paciente (p.ej.: treinta y tres).

Tipos de respiraciones

:En las acidosis metabólicas se puede observar una respiración de mayor amplitud, que se conoce como :

Respiracion de kussmaul
Respiración periódica de Cheyne-Stokes   
Se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea (fase en "decrescendo"); esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardíaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.

Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiración atáxica.

 Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.

Respiración de Biot:

Es una respiración que mantiene alguna ritmicidad, irregular , paciente graves. 

DEFORMIDADES

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  TORAX EN TONEL
  PECHO PLANO
  PECTUS EXCAVATUM
  PECHO EN QUILLA DE VAPOR
  Normalmente el diámetro anteroposterior es inferior que el transversal. Se conoce como tórax en tonel cuando ambos diámetros son aproximadamente iguales (p.ej.: se encuentra en pacientes enfisematosos). Se llama cifosis si la columna está desviada hacia adelante y escoliosis si la desviación es hacia los lados; cifoscoliosis es la combinación de los anteriores. Un tórax en el que el esternón presenta una prominencia como quilla de barco se llama pectum carinatum ; si la deformación es un hundimiento del esternón, pectum excavatum
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  Colapso  pulmonar masiva :
  Manifiesta por disnea , cianosis , dolor , traquea desviada al lado enfermo , ausencia vibraciones vocales , matidez , matidez cardiaca hacia lado enfermo y no ruidos respiratorios.
  Absceso pulmonar :
  Se caracteriza por disnea , dolor , tos , fiebre , embolos , necrosis y ruidos ruidos respiratorios. 
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    Absceso subdiafragmático :
  
  
  Se manifiesta por fiebre y dolor , diafragma fijo , derrame pleural , matidez hepática y dolor al palpación
  
      
   Costilla fracturada :
  
  
  Manifiesta por movimientos respiratorios limitados , dolor al comprimir costilla , crepitación tejido subcutáneo y indentificacion costilla rota.
  
  
  
  Hemotorax :
  
  
  Son signos de derrame pleural , disnea , asfixia , cianosis , matidez , no vibraciones vocales y ausencia ruidos respiratorios 
  
  
  Neumotórax :
  
  
  Aire en la cavidad pleural , clínica varia según volumen , movimiento torácico disminuye , taquipnea , disnea , dolor , aleteo nasal , gran resonancia y timpanismo , no vibraciones vocales , traquea hacia el lado normal y el medistino desplaza hacia al lado sano.
  
  
  
  Neumotórax a tensión :
  
  
  Disnea , cianosis , pulso filiforme , tráquea y ápex al lado opuesto.
  
  
  Contusión pulmonar:
  
  
  Trauma no penetrantes , disnea , tos , expectoración sanguinolenta , ruidos respiratorios disminuye , matidez.
  
  
  
  Enfisema pulmonar : presencia de aire bajo de la piel.
  
  
  Enfisema mediatinica : presencia de aire en el mediastino.
  
  
  Neumomediastino grave :
  
  
  Compresión grandes vasos y árbol traqueo bronquial , disnea , asfixia , cianosis , debilidad pulso , hipotensión , ingurgitación venas cuello y cara.
  
  
  
  Taponamiento cardiaco:
  
  
  Disnea, cianosis , distensión venas del cuello , ruidos cardiacos débiles , tensión arterial disminuido , pulso paradójica.
  
  
  
  Contusión cardiaca :
  
  
  Trauma torácico no penetrante, infarto del miocardio, arritmia.
  
  
  
  Asfixia traumática:
  
  
  Reflujo de sangre, compresión violenta del tórax , hemorragia subconjuntiva.
  
  
  
  
  
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• · FACTORES QUE INFLUYEN EN LA FRECUENCIA Y PROFUNDIDAD DE LA RESPIRACIOn
Aumento la respiración
Acidosis , ansiedad , dolor , falta oxigeno , lesiones del SNC, intoxicacion por aspirina.

                          Disminuye la respiración

Alcalosis , obesidad , miastemia grave , sobredosis , lesiones del SNC.

DESCRIPSION DE UNA MASA

Descripción de una masa.

 Objetivos:  Determinar.

·        Localización:

Es importante determinar la ubicación de este. Porque esta puedes ser de ahi o haber migrado hacia este lugar.

·        Tamaño:

Podremos descartar si es un nódulo o si ya tenemos un tumor o cualquier otro tipo de neoplasia.

·        Forma:

Debemos describir con precisión la forma de la masa que observamos.

·        Fijación:

Si la masa es movible, semi movible o fija.

·        Consistencia:

Si es dura, blanda, esponjosa.

·        Delimitación:

También es importante describir si en la masa en cuestión está bien delimitada o no.

·       Dolorosa:

Si siente dolor o no al tacto, porque  si tocamos muy fuerte y hay molestias es un signo importante para para determinar el origen de la masa.

Coloración:

hipercromica o hipocromica.

PRACTICA DE LABORATORIO

 CONVALECENCIA

CONVALECENCIA    (CONCEPTO-DEFINICION)

Según Sabinston, la convalecencia es un proceso dinámico en el cual el paciente rápidamente va cambiando y progresa, presentando cada día un aspecto clínico diferente y un balance fisiológico cambiado. La esperanza de una recuperación dinámica permite que el cirujano perciba aquellas ocasiones o dificultades, no solo en forma de trastorno sino como lentitud en la recuperación o estado estacionario en lugar de prosperar.

La evolución constante de una convalecencia normal tiene cuatro fases:

1)    FASE DE LESION AGUDA:

Clínicamente el paciente tiende a presentar pulso rápido ( frecuentemente acompañado de un aumento de gasto cardiaco), se siente enfermo o incapaz, muchas veces desea dormir excesivamente, si tiene dolor requiere medicación, no desea que lo moleste nadie, suele evitar las luces intensas y, cuando encuentra una posición cómoda, desea persistir en ella inmóvil y sin que lo molesten.

Como ocurre en otras muchas características de la convalecencia normal es difícil aquí distinguir lo normal de lo anormal.

2)    FASE DE CRISIS:

Probablemente esta sea la mas espectacular de las fases de la convalecencia después de una lesión. Se caracteriza por recuperación del peristaltismo, expulsión de gases, aparición de apetito y deseo intenso de alimento, diuresis, recuperación del interés por lo que rodea al paciente y deseo de ver visitantes, leer y “ volver a la vida”.

Aunque estas manifestaciones externas y clínicas suelen ser muy espectaculares, existe un cambio metabólico que constituye la prueba bioquímica mas elocuente de que se llego a este “punto de inflexión”: se trata de una disminución espontanea de la excreción urinaria de nitrógeno, sin que haya cambiado la ingestión. La interpretación de este hecho es que disminuyo la actividad de glucagon, se normalizó la cifra de insulina, y descendieron los componentes de las catecolaminas; van declinando pues los factores de “stress” tanto desde el punto de vista clínico como desde el endocrinológico.

3)    FASE ANABOLICA:

La fase de lesión aguda ha permitido reunir la mayor parte de datos metabólicos  y endocrinos; la fase de crisis es la mas manifieta y espectacular; la fase de anabolia positiva es lamas importante en términos  de rehabilitación social, psicológica, sexual y económica. Por este motivo, esta es la única fase considerada ( convalecencia) y las dos fases precedentes solo constituyen fenómenos previos.

La fase anabólica de la convalecencia se caracteriza por aumento de fuerzas, apetito, ingreso de alimento absorción normal y aparición de una balance nitrogenado positivo prolongado que se conserva hasta que se han recuperado las pérdidas iniciales de nitrógenos. La anabolia nitrogenada normal tiene lugar con ritmo de 3 a 5 g de nitrógeno por 70 Kg de peso corporal y por dia.

Los puntos suelen quitase en caso de incisiones limpias de tejidos blandos durante la fase de crisis o inmediatamente después.

4)    FASE DE AUMENTO DE GRASA:

Durante la etapa de recuperación del metabolismo nitrogenado hasta un balance nulo (indicando que la masa muscular se ha restablecido y que la retención nitrogenada se ha disminuido hasta el mínimo necesario para sustituir las pérdidas por desgaste) el paciente sigue ganando peso y con un balance calórico positivo si no trabaja demasiado. Ahora gana casi exclusivamente  grasa. Cuando se han producido pérdidas muy considerables de peso, como en las operaciones por cáncer multivisceral extenso, traumatismos masivos de varios sistemas y heridas en personal militar, esta fase de ganancia de grasa puede durar varias semanas o meses a medida que se recuperan las reservas normales de grasa corporal. Ha sido la grasa corporal la que proporcionócalorías endógenas necesarias para conservarse durante el periodo postraumático temprano; esta grasa se está ahora recuperando. La provisión de de fuetes ricas en calorías por vía venosa (glucosa o grasa) en grandes cantidades durante la fase temprana de una lesión tiene como uno de sus principales efectos la disminución de recurrir obligadamente a las reservas grasas corporales en busca de calorías, y la pérdidas de peso es mínima.                                                                            

    Fuente: patología quirúrgica de Sabiston.

Examen de la mama.

Pasos para el examen


1. Con buena iluminación y frente a un espejo coloque sus manos detrás de la cabeza y eleve los codos. Observe ambos senos, su forma, tamaño, si hay masas (bulto) o depresiones (hundimientos), cambios en la textura y coloración de la piel y posición del pezón.

2. Para examinar su mama derecha, coloque su mano derecha detrás de la cabeza elevando el codo. Como lo indica la imagen siguiente

3. Con su mano izquierda, con la yema de los dedos, presione suavemente con movimientos circulares.




4. Continúe dando vuelta a la mama como las agujas del reloj. Palpe toda la superficie en completando toda la mama, determine la presencia de masas o dolor.
     

5.Examine el pezón, siempre igual posición con su dedo pulgar e índice, presiónelo suavemente, observe si hay salida de secreción o sangrado.

   

6. Ahora examine su mama izquierda, siguiendo los pasos anteriores. Examine la axila con la yema de los dedos y movimientos circulares tratando de determinar la presencia de masas.

   

7. Para examinar su mama izquierda, coloque su mano izquierda detrás de la cabeza elevando el codo, siga los pasos anteriores.
   

8. Acuéstese y coloque una almohada o un trapo grueso doblado, bajo su hombro derecho. 

Para examinar su mama derecha, coloque su mano derecha detrás de la cabeza elevando el codo.

9. Con la mano izquierda, con la yema de los dedos, presione suavemente con movimientos circulares.

10. Continúe dando la vuelta a la mama. Palpe toda la superficie en busca de una masa o zona hundida.

11. Para examinar su mama izquierda, coloque su mano izquierda detrás de la cabeza elevando el codo, siga los pasos anteriores.

Cáncer de mamas



signos y síntomas . 
NODULO FIRME, DURO, INDOLORO
RETRACCION DE LA PIEL
PIEL DE NARANJA
RETRACCION DEL PEZON
FLUJO HEMATICO PEZON
ADENOPATIA AXILAR, SUPRACLAV.

Glándulas tiroides .

Glándulas tiroides .

Inspeccion                                               
Palpacion                                               
tecnicas                                                    

Bocio
Nodulos
Localizacion
Captacion
           Tiroiditis:
Sub aguda
Riedel
Hashimoto
Cancer
             Cancer de tiroides  

puede iniciar como un nodulo solitario 
glandula dura, petrea
metastasis ganglios cervicales
adherido tejidos abyacentes
ronquera
compresion esofago, traquea

           Hipertiroidismo 

presentaciones glandulares
manisfetaciones clinicas sistemicas
triada, enfermedades graves
bocio
hipertiroidismo
exoftalmos


                           De Riedel
Inicio indicioso

tiroides fibrosa y dura con

disfagia, disnea, disfonea      

hipertrofia diferenciacion de cancer          

              Supurativa aguda         

Dolor intenso                                                                                                                         

Forma mas rara                                                         

disfagia                                                             

fiebre y escalosfrios 

forma abcesos

               De Hashimoto

Tiroiditis cronica mas comun 
crecimiento, dolor e hipersensibilidad en region tirodes
disnea, disfagia 
concistencia de caucho

             Síndrome toracico superior

Costilla cervical, escaleno anterior
sindroe costo cliavicular 
compresion , plexo branquial, arteria subclavia, vena subclavia 
manifestacione clinicas dependen de los elementos comprimidos
maniobra de adson ..



COSTILLA CERVICAL

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