SEMIOLOGIA QUIRURGICA UTESA SANTIAGO: Examen del torax

2d0 parcial

Examen del torax

El examen del tórax, se realizará siempre que se pueda con el paciente sentado, para poder tener acceso a las paredes anterior, posterior y laterales.

Al igual que en todo examen físico, en el tórax se realizarán, las maniobras de Inspección, Palpación, Percusión y Auscultación, cuya realización describiremos someramente a continuación:

Inspección

. Se debe examinar la forma del tórax, el tipo de respiración, la frecuencia respiratoria. En cuadros de obstrucción de las vías aéreas se puede observar, en cada inspiración, una retracción del hueco supraesternal que se conoce como tiraje; también puede ocurrir una retracción de los espacios intercostales y la línea subcostal

Palpación

Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del tórax (p.ej.: cuando el paciente habla). Se siente una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la palma de la mano o el borde cubital). Se le solicita al paciente que repita números o palabras (p.ej.: treinta y tres). Conviene tener un método para recorrer y comparar los distintos sectores del tórax. La sensación táctil que se logre depende de varios aspectos: la intensidad y las características del ruido (p.ej.: el tono de la voz), la zona que se palpa (p.ej.: cerca de la tráquea se siente más fuerte), el grosor de la grasa subcutánea, la integridad del tejido pulmonar, y elementos que se interpongan entre los grandes bronquios y la pared del tórax (p.ej.: si hay aire o líquido en la cavidad pleural, la vibración se siente débil o ausente; si existe una condensación neumónica, se palpa más claramente). Se llama frémito a las vibraciones que se logran palpar, y que, en términos generales, pueden tener distinto origen: la transmisión de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras inflamadas, soplos cardíacos.

Percusión

En la sección sobre las técnicas del examen físico se revisó lo concerniente a la percusión. Cuando se examinan los pulmones se usa principalmente el método de la percusión indirecta. El método directo, ocasionalmente, también puede ayudar. Dependiendo del grado de insuflación de los pulmones podrá escucharse una distinta sonoridad. Se recomienda percutir desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. De esta forma se delimita la base de los pulmones. La base derecha es más alta que la izquierda. La incursión del diafragma y el descenso de las bases pulmonares se comprueba pidiendo al paciente que inspire profundo y aguante el aire; mediante la percusión, se detecta que las bases se movilizan unos 4 a 6 cm.

Si existe un neumotórax, el ruido que se obtiene al percutir es de una hipersonoridad. Si el neumotórax es a tensión, el ruido podrá adquirir una tonalidad más timpánica y el mediastino encontrarse un poco desplazado hacia el lado opuesto.

En pacientes asmáticos, que atrapan aire y tienen un tórax hiperinsuflado, o en enfermos enfisematosos, la percusión de los pulmones es sonora o hipersonora. El carácter hipersonoro se capta bastante bien con la percusión directa. Las bases de los pulmones habitualmente están descendidas y la incursión de los diafragmas es limitada. La espiración es prolongada por la dificultad para expeler el aire. Algunos pacientes enfisematosos fruncen los labios durante la espiración de modo de ejercer un efecto de válvula que mantenga la vía aérea más distendida.

Auscultación

Consiste en escuchar tres tipos de ruidos: (1) los normales que se generan con la respiración, (2) los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones anormales, y (3) la forma como se transmite la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o cuchicheo.

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos. Esto depende de la velocidad del flujo y de condiciones que impiden un flujo laminar, como ocurre en la laringe y la bifurcación de los bronquios mayores, lobares y segmentarios. A medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.

Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio. Se le solicita al paciente que respire por la boca, efectuando inspiraciones lentas y de mayor profundidad que lo normal. Esto puede llevar a una hiperventilación y alcalosis respiratoria y el paciente sentir mareos o parestesias, por lo que, a ratos, conviene dejarlo descansar. En pacientes varones con muchos vellos se pueden generar ruidos agregados por esta condición. Si llegara a interferir, se puede recurrir a presionar más con el estetoscopio, o mojar los vellos, o auscultar al paciente sobre una camiseta o camisa delgada. Nunca debe auscultarse a través de ropa más grueso.

Ruidos respiratorios normales

Ruido traqueal

El sonido normal que se genera a nivel de la tráquea.

Murmullo pulmonares
Un ruido de baja frecuencia e intensidad, y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica, generado en los bronquios mayores,
después del filtro que ejerce el pulmón.

Transmisión de la voz

Corresponde a lo que se ausculta en la superficie del tórax de palabras que pronuncia el paciente (p.ej.: treinta y tres).

Tipos de respiraciones

:En las acidosis metabólicas se puede observar una respiración de mayor amplitud, que se conoce como :

Respiracion de kussmaul
Respiración periódica de Cheyne-Stokes
Se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea (fase en "decrescendo"); esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardíaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.

Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiración atáxica.

Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.

Respiración de Biot:

Es una respiración que mantiene alguna ritmicidad, irregular , paciente graves.

DEFORMIDADES

TORAX EN TONEL
PECHO PLANO
PECTUS EXCAVATUM
PECHO EN QUILLA DE VAPOR
Normalmente el diámetro anteroposterior es inferior que el transversal. Se conoce como tórax en tonel cuando ambos diámetros son aproximadamente iguales (p.ej.: se encuentra en pacientes enfisematosos). Se llama cifosis si la columna está desviada hacia adelante y escoliosis si la desviación es hacia los lados; cifoscoliosis es la combinación de los anteriores. Un tórax en el que el esternón presenta una prominencia como quilla de barco se llama pectum carinatum ; si la deformación es un hundimiento del esternón, pectum excavatum
Colapso pulmonar masiva :
Manifiesta por disnea , cianosis , dolor , traquea desviada al lado enfermo , ausencia vibraciones vocales , matidez , matidez cardiaca hacia lado enfermo y no ruidos respiratorios.
Absceso pulmonar :
Se caracteriza por disnea , dolor , tos , fiebre , embolos , necrosis y ruidos ruidos respiratorios.
Absceso subdiafragmático :

Se manifiesta por fiebre y dolor , diafragma fijo , derrame pleural , matidez hepática y dolor al palpación

Costilla fracturada :

Manifiesta por movimientos respiratorios limitados , dolor al comprimir costilla , crepitación tejido subcutáneo y indentificacion costilla rota.

Hemotorax :

Son signos de derrame pleural , disnea , asfixia , cianosis , matidez , no vibraciones vocales y ausencia ruidos respiratorios

Neumotórax :

Aire en la cavidad pleural , clínica varia según volumen , movimiento torácico disminuye , taquipnea , disnea , dolor , aleteo nasal , gran resonancia y timpanismo , no vibraciones vocales , traquea hacia el lado normal y el medistino desplaza hacia al lado sano.

Neumotórax a tensión :

Disnea , cianosis , pulso filiforme , tráquea y ápex al lado opuesto.

Contusión pulmonar:

Trauma no penetrantes , disnea , tos , expectoración sanguinolenta , ruidos respiratorios disminuye , matidez.

Enfisema pulmonar : presencia de aire bajo de la piel.

Enfisema mediatinica : presencia de aire en el mediastino.

Neumomediastino grave :

Compresión grandes vasos y árbol traqueo bronquial , disnea , asfixia , cianosis , debilidad pulso , hipotensión , ingurgitación venas cuello y cara.

Taponamiento cardiaco:

Disnea, cianosis , distensión venas del cuello , ruidos cardiacos débiles , tensión arterial disminuido , pulso paradójica.

Contusión cardiaca :

Trauma torácico no penetrante, infarto del miocardio, arritmia.

Asfixia traumática:

Reflujo de sangre, compresión violenta del tórax , hemorragia subconjuntiva.
· FACTORES QUE INFLUYEN EN LA FRECUENCIA Y PROFUNDIDAD DE LA RESPIRACIOn